Por Erika Farias para a EPSJV/Fiocruz 

A Política Nacional de Redução de Morbimortalide por Acidentes e Violências, estabelecida pela Portaria n.º 737/2001 do Ministério da Saúde, institucionalizou o tema da violência como um problema de saúde pública. Essa política brasileira veio antes do Relatório Mundial Sobre Violência e Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicado em 2002, que, além de ratificar a questão como problema de saúde pública em nível global, fornecia diretrizes para o enfrentamento do problema.

Segundo Edinilsa Ramos, pesquisadora do Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Claves/ENSP/Fiocruz), com a Política Nacional, pela primeira vez, um documento no país sistematizou a questão da violência no campo da saúde. “Ele fez uma espécie de diagnóstico para os principais problemas de acidentes e violências, estabeleceu diretrizes e identificou as responsabilidades em cada nível de gestão: federal, estadual e municipal”, relembra.

Na ocasião da publicação da portaria, havia uma questão que pairava no imaginário coletivo e que se sustenta até hoje: o porquê de a violência ser considerada um problema de saúde. Edinilsa explica que as pessoas sempre entenderam a violência pelo viés da criminalidade, sem enxergar outras de suas expressões. “A violência é um fenômeno social, não é uma doença. Ela não tem um vetor que gera aquele problema de saúde. É uma questão relacional sobre a forma como as pessoas estabelecem suas relações de poder, um fenômeno que constitui uma enormidade de expressões pelas quais elas se manifestam. Há violências de todo tipo: sexual, física, psicológica, financeira, negligência. E elas se dão nos distintos níveis da sociedade, como violências mais estruturais e outras mais interpessoais. Então, é um fenômeno extremamente complexo”, afirma a pesquisadora.

Violência contra crianças e adolescentes

De acordo com o Anuário Brasileiro de Segurança Pública, produzido pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública, em 2022, entre os crimes não letais contra crianças e adolescentes de zero a 17 anos, foram registrados no Brasil, em 2021, 45.076¹ casos de estupro, 7.908 casos de abandono de incapaz, 19.136 de maus-tratos e 18.461 de lesões corporais em violência doméstica, entre outras violações de direitos. Já no que se refere a crimes letais, o registro contabiliza 2.555 crianças ou adolescentes vítimas fatais de violência. O levantamento “Maus-tratos entre crianças e adolescentes: perfil inédito das vítimas e circunstâncias desse crime no Brasil”, também produzido pelo Fórum, aponta ainda que 81% dos maus-tratos ocorreram nas residências, percentual que pouco varia de acordo com a faixa etária da vítima. E, reforçando a necessidade de notificações mais aprofundadas, apenas 8% dos registros apresentam a informação sobre a relação entre agressor e vítima.

“Esses números nos mostram que ainda é grave a situação de violência com relação a crianças e adolescentes. São indícios de escaladas que podem contribuir para a violência se agravar, chegando até a uma violência letal. Essas situações de maus-tratos são situações que acontecem antes de chegar em uma na lesão corporal, e vai havendo uma crescente, então, se conseguimos agir diretamente já nesses casos menos graves, mais rápido, podemos impedir que essa criança, esse adolescente, vá sofrer uma violência mais grave. Em diversos casos, até de homicídio, a criança teve atendimento médico prévio em situações menos graves e aí a rede não foi acionada adequadamente ou, nem mesmo foi acionada, para proteger e evitar que essa criança ou adolescente sofresse casos mais graves”, explica a promotora de Justiça e integrante auxiliar da Comissão da Infância, Juventude e Educação, do Conselho Nacional do Ministério Público (Cije/CNMP), Mirella de Carvalho Bauzys Monteiro.

A Lei n.º 8.069/1990, conhecida como Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), impõe ao Estado e à sociedade obrigações e deveres com as crianças e adolescentes, assegurando-lhes “todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade”. Quando se fala em políticas públicas para crianças e adolescentes, é fundamental reforçar todos os direitos previstos no artigo 227 da Constituição, que na área da infância e juventude, vai envolver todas as ações do Sistema de Garantia dos Direitos da Criança e do Adolescente (SGDCA), previstas no ECA. “E para o desenvolvimento dessa criança ou adolescente é imprescindível garantir todos os direitos”, frisa Mirella. O SGDCA foi implantado em 2006, com o objetivo de fortalecer a implementação do ECA e garantir uma proteção integral à infância e adolescência. De acordo com o Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania, o Sistema articula e integra vários atores sociais – de instâncias públicas governamentais e da sociedade civil – que atuam para garantir que os direitos humanos se concretizem na vida das crianças e adolescentes em todo o território brasileiro.

A promotora explica que o SGDCA envolve as áreas da saúde e da educação, Ministério Público, Judiciário, Conselho Tutelar, Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (Conanda), Defensoria Pública e organizações sociais. “Nesse contexto, quando falamos de políticas públicas sociais da área da infância e de juventude, de forma resumida, as políticas básicas são saúde, educação e assistência social. Temos ainda políticas de execução das medidas protetivas, por exemplo, quando uma criança ou adolescente está numa situação de risco, com o seu direito violado, o Conselho Tutelar geralmente, é acionado e vai ser aplicada uma medida de proteção, e temos medidas que precisam ser tomadas judicialmente, como o afastamento do convívio familiar, o descumprimento de algum direito dessa criança, que pode ser o direito à saúde quando estiver sendo vítima de violência e outras coisas, que é quando o Ministério Público é acionado para poder entrar com ação judicial. Existem também as políticas socioeducativas, que são aquelas relacionadas aos casos dos adolescentes que praticaram ato infracional e vão receber uma medida de internação, que pode ser em meio aberto, liberdade assistida. Entram aí também as políticas de enfrentamento à violência, políticas mais complexas dentro da educação, como as políticas de enfrentamento à situação de evasão escolar”, diz.

Sistema de Vigilância

Em 2006, foi criado, a partir do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde o Sistema Viva – Sistema de Vigilância de Acidentes e Violências – , com o objetivo de coletar dados e gerar informações sobre violências e acidentes para subsidiar políticas em saúde pública direcionadas a estes agravos, buscando preveni-los. Segundo documento do MS, o sistema é formado por dois componentes: Viva Contínuo/Sinan, formado pela vigilância contínua de violência doméstica, sexual, e/ou outras violências interpessoais e autoprovocadas, e o Viva Inquérito, que reúne informações sobre o perfil das vítimas de violências e acidentes em serviços sentinelas de urgência e emergência de municípios selecionados.  A notificação é compulsória para ambos os componentes em situações de violências envolvendo crianças, adolescentes, mulheres e idosos de acordo com as leis nº 8.069/1990 (Estatuto da Criança e Adolescente), nº 10.778/2003 (Notificação de Violência contra a Mulher) e nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso).

A notificação ao Viva Contínuo/Sinan é feita por meio de uma ficha específica para as notificações, padronizada para todo país: a ficha do Sistema de Informação de Agravos e Notificação (Sinan), que deve ser alimentado pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constem da lista nacional de doenças de notificação compulsória, sendo opcional a estados e municípios incluírem outros problemas de saúde importantes na região em questão. De acordo com o site do MS, “seu uso sistemático, de forma descentralizada, contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade. É, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções”, afirma a página.

Por regra, a ficha Sinan vai para a Vigilância municipal e, ao mesmo tempo, deve ser acionada a rede de proteção, que pode contar com o Conselho Tutelar e demais serviços para a criança/adolescente, para ser encaminhada para escuta especializada, e, dependendo da gravidade da situação, encaminhamento para a polícia, afim de que possa ser registrado um boletim de ocorrência e até um inquérito policial para a proteção da criança. “A ficha Sinan deve ser preenchida por qualquer serviço de saúde para os casos suspeitos ou confirmados de violências doméstica, sobretudo, e violência sexual devido ao imediatismo das ações que têm que ser tomadas quando ocorre uma violência desse tipo. Ou seja, todos os procedimentos têm que ser tomados em 24 horas, com urgência, tanto a notificação, quanto o desencadeamento das ações de proteção àquelas vítimas. Isso faz parte de uma vigilância epidemiológica, que é para a saúde, não é para a justiça, nem para a polícia. Notificar ao Sinan é completamente diferente de fazer uma denúncia para a polícia ou justiça”, explica Edinilsa.

Segundo a pesquisadora, é na questão do preenchimento da ficha que são encontrados alguns grandes desafios, pois é preciso ter a contextualização, a compreensão de cada caso, o que requer do profissional de saúde uma capacitação diferenciada. “Logo no começo da Política, pela necessidade de implantação das ações, foram capacitados vários profissionais para trabalhar com a notificação e com atendimentos. Até hoje, no Claves, oferecemos um curso à distância para profissionais de saúde lidarem com o tema da violência”, explica a pesquisadora. A assistente social do Hospital Federal do Andaraí, Aline Rodrigues, fala também sobre a dificuldade de muitos profissionais ao preencherem a ficha. “Muitas vezes, eles podem se sentir inseguros em preencher as questões que estão inseridas na ficha porque ela é complexa, envolve vários conceitos. E tem também a questão do medo de sofrer represália por realizar a notificação. Cada unidade tem seu meio de proteger o profissional que realiza o preenchimento. Então, é fundamental que ele tenha conhecimento desse fluxo para que se sinta seguro tanto em preencher, quanto em garantir que aquelas informações estão sob sigilo”, reforça.

Há ainda a questão dos profissionais que verificam a “possibilidade de violência”, mas não sabem o que acontece com aquele usuário, após a notificação. Sobre isso, a assistente social Aline relata sua experiência: “Enquanto a criança ou adolescente está no hospital, é possível realizar o acompanhamento, mas quando ela tem alta hospitalar, não há mais retorno das informações do caso. Sinto falta disso, porque gostaria de saber o que aconteceu. Mas infelizmente, não existe previsão para esse tipo de retorno, talvez, até por proteção à criança, também”, relata.

Outro ponto que chama a atenção é a questão de muitos médicos não preencherem a ficha, apesar de, muitas vezes, configurarem o primeiro atendimento por onde chega uma criança ou adolescente vítima de violência. “O médico, tradicionalmente, é aquela figura que faz o atendimento biomédico, e todas essas outras questões sociais, emocionais, tudo isso, ele delega para outros profissionais. É muito comum o médico não preencher a notificação. Muitos acham que não faz parte da atividade deles enquanto médicos, e então delegam para um assistente social, uma enfermeira, uma psicóloga. Essa visão biomédica, ainda muito tradicional, é um pouco amenizada quando esse médico tem uma formação em medicina comunitária, porque aí ele já olha com outro olhar essas questões, já tem uma escuta, um atendimento diferenciado, para além de só olhar aquele ferimento, aquela fratura”, conta Edinilsa. E complementa: “Discutimos muito a formação que está sendo dada a esses profissionais na graduação, ela precisa mudar, precisa inserir essas questões. São poucos os médicos que tiveram alguma formação sobre essas questões. É muito difícil ter uma formação ainda nesse modelo biomédico tradicional e querer que o profissional atue de uma outra forma. Ele não vai atuar”, enfatiza Edinilsa.

Nesse aspecto, Aline Rodrigues conta que existem algumas especificidades. “Por exemplo, no hospital em que eu trabalho, o serviço social atua 24 horas. Então, ele está ali à disposição para realizar atendimentos a qualquer momento do dia, atendendo todas as famílias durante a internação e abordando todos os pacientes que estão ali recebendo atendimento, mas se numa situação de atendimento de criança, o pediatra identifica uma possível situação de violência, é rotina que a equipe da pediatria, da emergência pediátrica, ou mesmo da emergência, acione o serviço social”, relata.

Ela também explica que a orientação é que qualquer profissional que atenda a pessoa vítima de violência, faça o preenchimento da ficha Sinan. É importante que o profissional saiba também que todos os casos de violência contra a criança e adolescente, idosos e mulheres, a ficha deve sempre ser preenchida, ou seja, é uma notificação compulsória em casos assim. “Você não precisa ter prova de que aquilo aconteceu, que a pessoa é vítima. O preenchimento da ficha é uma dimensão do cuidado em saúde. Não cabe ao profissional julgar quem foi que fez aquilo ou porque fez. O papel de responsabilização dos autores da violência é exercido pelos órgãos do sistema de justiça”, afirma. Ela conta que, muitas vezes, a suspeita de violência se dá pela experiência do profissional, que vai identificar uma lesão ou através da narrativa da família, que permite identificar que aquilo que ela está apontando é uma situação fruto de violência. “É possível que, em alguns casos, a pessoa chegue até o atendimento de saúde e nem tenha se dado conta que aquilo que ela está narrando tenha sido uma violência e o profissional de saúde, no atendimento, pode orientar sobre os procedimentos que são necessários nessa situação”, diz.

Notificação para órgãos de proteção

No caso de crianças e adolescentes, a notificação da violência é importante para atuação em três frentes. “A primeira atuação é para proteger essa criança; a segunda é para que se possa garantir a responsabilização na investigação criminal do agressor, que é importante, mas é diferente da parte da proteção. E uma terceira frente da atuação é ter todos esses dados para poder viabilizar políticas públicas preventivas, ou até garantir uma estruturação melhor do enfrentamento às situações de violência após a ocorrência delas”, informa a promotora Mirella. 

Algumas formas de notificação são o Disque 100, que é uma forma nacional de comunicação. Também é possível fazer a notificação localmente, em cada município. “O Disque 100 recebe e encaminha a denúncia para os órgãos locais atuarem. As políticas, como um todo, são municipalizadas para terem a atuação de uma frente local, mas temos também políticas estaduais que são importantes. As notificações também podem ser feitas via Conselho Tutelar, ou ainda via Ministério Público, além da própria polícia, que pode ser acionada, principalmente, quando for uma situação emergencial, de flagrante”, afirma Mirella. Segundo ela, a legislação traz essa obrigação da notificação, principalmente para os órgãos públicos, que atuam diretamente e que podem ser a porta de entrada para a revelação e constatação de sinais da violência, como acontece com as áreas de saúde e educação, principalmente.

Articulação das redes

Para além das notificações, é fundamental que as redes de serviço estejam bem articuladas a fim de garantir a proteção às vítimas. Mas este é ainda um imenso gargalo na questão de violência no país. “Temos conhecimento de muitos casos em que as pessoas foram aos serviços de saúde, notificaram a violência, inclusive contra crianças e adolescentes, várias vezes, e que, mesmo assim, as vítimas acabaram morrendo por uma causa violenta. Ou seja, a rede de proteção não atuou devidamente, não protegeu aquela pessoa. Então, isso é uma coisa muito triste, porque pretendemos, enquanto SUS, oferecer um atendimento integral à pessoa”, conta Edinilsa Ramos. A pesquisadora explica que o atendimento integral exige que a rede seja capaz de atender a vítima nos seus distintos aspectos e reforça que os maiores obstáculos na questão da violência estão na fragilidade dessas redes e serviços. “Às vezes, você é atendido por um profissional qualificado ou que está sensibilizado para aquela questão, que quer proteger aquela criança, e encaminha para outros setores. Por exemplo, se há um caso de abuso, temos que acionar a Defensoria Pública, os serviços da Justiça ou da Polícia, mas para isso também temos que ter pessoas capacitadas nesses outros serviços. Porque assim, o que uma mulher quer quando procura um serviço saúde e diz que o companheiro está abusando dela? Ela quer romper com esse ciclo de violência. De que forma que se rompe? Cadê os serviços que teriam que atuar em relação a esses homens agressores de mulheres e crianças? Faltam políticas públicas voltadas para determinadas questões, mas também compromisso de fazer valer as políticas já existentes”, reforça a pesquisadora.

Já a promotora do MP, considera que faltam políticas, mas, efetivamente, o que mais falta é organização. “Temos os serviços previstos, temos o Sistema Único de Assistência Social (Suas) e o SUS que funcionam, mas falta, muitas vezes, essa articulação que é imprescindível. É importante ter a porta de entrada das denúncias, pensar no encaminhamento imediato da área da saúde, principalmente, quando envolve violência sexual, para escuta especializada. E pensar um plano de intervenção intersetorial, que a saúde também tem que participar da elaboração porque envolve diversos aspectos, inclusive de saúde mental, além dos cuidados físicos com aquela criança. É importante lembrar que a nossa atuação tem sempre que evitar a revitimização, ou seja, fazer com que a criança ou adolescente seja ouvida preferencialmente apenas uma vez, por meio de profissionais capacitados, com atendimento humanizado e acolhedor”. Ela complementa: “Fato é que [sem as notificações devidas], muitas vezes, só temos notícia de uma violência quando o fato se tornou algo muito grave. E aí, vemos que essa criança já tinha passado pelo médico, pela escola, em situações que poderiam ter sido constatados previamente. Então, é por isso que as legislações são tão fundamentais, porque elas trazem a importância de toda a sociedade, o Estado e a família estarem empenhados em prevenir e identificar todas as situações de violência para que o Sistema de Garantia de Direitos e todas as autoridades competentes possam ser acionadas para tomar providências de maneira mais rápida possível”, conclui Mirella.